1/19/2011

La terapia electroconvulsiva o el electroshock: Pasado, presente y futuro

La terapia electroconvulsiva (TEC), utilizada desde los años ‘30, estaba considerada como un procedimiento atroz y muy peligroso. De hecho, los pacientes, durante y después del tratamiento, solían sufrir fracturas óseas, arritmias cardíacas y convulsiones, debido a la falta de sedación y la ausencia de anestesia. No obstante, hoy por hoy, siempre bajo anestesia, la TEC es un tratamiento bastante efectivo para tratar, además de la depresión, el trastorno bipolar y otras patologías refractarias al tratamiento psicotrópico.

El origen del electroshock se remonta a las ideas del psiquiatra Ladislau Joseph von Meduna, quien afirmaba que la esquizofrenia y la epilepsia eran entidades antagónicas. Así, si los ataques epileptiformes generaban mejorías en los esquizofrénicos ¿por qué no inducirlos artificialmente? En el año 1927 Von Meduna utilizó el alcanfor con éxito en un paciente esquizofrénico con estupor catatónico, desde hacía cuatro años.

El éxito terapéutico de Von Meduna motivó a Ugo Cerletti a buscar un estímulo epileptógenico menos penoso para el paciente, de esta manera el primer TEC en humanos se realizó en el año 1938. En ese entonces Cerletti comenzó a utilizar la TEC para aliviar la depresión severa.

Vale aclarar que desde aquel momento hasta que hiciese su aparición la clorpromazina (antipsicótico) en el año 1952; la TEC era una de las técnicas más eficaces en el área psiquiátrica.

¿En qué consiste la TEC?

La TEC, si bien no es una técnica muy complicada, se clasifica como un procedimiento quirúrgico.

Mediante unos electrodos colocados en uno o ambos lados de la cabeza de la persona, se aplica durante unos segundos (si bien la intensidad y tiempo depende de cada caso clínico) una carga eléctrica controlada en el tejido cerebral que provoca una desestructuración en la actividad eléctrica propia del cerebro y da lugar a una convulsión generalizada. La finalidad de este procedimiento se centra en alterar los efectos de los neurotransmisores en el sistema nervioso central, de forma que se afecte la transmisión interneuronal.

Vale puntualizar que la TEC se realiza bajo los efectos de anestesia y los relajantes musculares de forma que la actividad convulsiva no afecte al organismo.

¿Cómo actúa la TEC?

El mecanismo de acción general de la TEC sigue siendo desconocido, si bien muchos especialistas coinciden en el hecho general de que este procedimiento actúa sobre los neurotransmisores variando las conexiones sinápticas establecidas.

No obstante, se conoce que la TEC también posee efectos neuroendocrinos aumentando la liberación de varias hormonas y neuropéptidos como la prolactina, ACTH, cortisol, oxitocina y vasopresina. Y de hecho, el aumento de oxitocina, vasopresina y las neurofisinas se correlaciona significativamente con la mejoría de la depresión. (Un análisis más profundo sobre los mecanismos de la TEC se halla en el artículo: "La terapia electroconvulsiva: Teorías explicativas sobre su funcionamiento").

¿Cómo se establece el número de sesiones y la carga eléctrica?

Normalmente el psiquiatra es quien determina el número y la frecuencia del tratamiento, conociendo que una serie promedio comprende 10 sesiones que generalmente son indicadas tres veces por semana en días alternos.

Existen diversas formas para determinar la dosis necesaria para cada caso; si bien como regla general el tratamiento inicia con una dosis eléctrica muy baja que se irá incrementando hasta conseguir la convulsión adecuada que se determina mediante la lectura del EEG. A partir de este punto, la dosis se mantiene o se incrementa gradualmente, siempre usando el criterio del trazado electroencefalográfico.

Otro método hace referencia a la edad de la persona. Se inicia el tratamiento con la mitad de la edad del paciente y luego se va incrementando la dosis conforme avanza el procedimiento.

¿Cuáles son los efectos secundarios de la TEC?

Los efectos secundarios más comunes son: una leve confusión y dolor de cabeza después de la TEC. Estos problemas se vinculan generalmente con el espasmo muscular asociado al estímulo convulsivo ya que aunque se usen relajantes musculares, el estímulo eléctrico aplicado en la zona temporal produce despolarización de los nervios que inervan los músculos mandibulares y la contracción resultante contribuye a generar cefalea de topografía temporoparietal.

También puede mencionarse que en el período inmediatamente posterior a la aplicación de la TEC, son frecuentes las alteraciones del ritmo cardíaco, en forma de bradiarritmias (en un 30% de las personas), taquicardia y extrasístoles. Esto se debe a que el estímulo eléctrico cerebral produce una activación enérgica del sistema nervioso autónomo. No obstante, generalmente estos trastornos se resuelven espontáneamente en pocos minutos.

Por supuesto, la intensidad de estos efectos depende de la susceptibilidad de la persona expuesta a la TEC, de su estado de salud previo, de la técnica utilizada (unilateral o bilateral) y del número y la frecuencia de las sesiones aplicadas.

Dentro de las complicaciones poco frecuentes se halla la convulsión prolongada (una convulsión adecuada debe durar solamente 25 segundos). No obstante, debe aclararse que las convulsiones espontáneas son rarísimas ya que la TEC aplicada a personas con epilepsia contribuye a prevenir las crisis.

Otro de los efectos que se presenta solo en el 10% de los casos es la excitación o delirio postictal. En este caso se refiere a un cuadro de agitación motora al despertar de la anestesia que puede ser causado por una dosis eléctrica excesiva o por una dosis insuficiente de anestesia o relajante muscular.

No obstante, los efectos colaterales más temidos se refieren a los problemas de índole cognitiva como el déficit de memoria que generalmente se resuelve pasados los primeros 45 minutos después de la TEC pero en ocasiones puede extenderse durante meses. Otros problemas que pueden asociarse a la TEC de carácter más persistente son: la euforia, el déficit de atención y los trastornos conductuales o del pensamiento. Si bien normalmente estas alteraciones desaparecen antes de los seis meses.

¿Existen contraindicaciones para la aplicación de la TEC?

Existen ciertas situaciones de riesgo donde no es aconsejable aplicar la TEC: la presencia de tumores o hemorragias cerebrales, los problemas cardiovasculares recientes, las malformaciones vasculares, el embarazo o problemas relacionados con el suministro de la anestesia general.

¿En qué patologías es más efectiva el uso de la TEC?

La TEC se considera efectiva en personas que sufren de depresión mayor, trastorno bipolar o esquizofrenia. Pero generalmente se recomienda solo cuando los síntomas persisten a pesar del tratamiento psicoterapéutico y farmacológico.

No obstante, existen especialistas que recomiendan la TEC como una medida preventiva en aquellos casos donde existe un alto riesgo de suicidio.

¿Mejora la TEC la calidad de vida?

A pesar de las múltiples controversias de las cuales ha sido y es objeto la TEC, un estudio publicado en la British Journal of Psychiatry y realizado por especialistas de la Wake Forest University donde se analizaron a 77 personas con depresión sometidas a la aplicación de diversas series de TEC, afirma que los mismos mostraban una mayor confianza en el tratamiento, superaron los efectos adversos de la TEC y declaraban sentirse mejor.

No obstante, todo no es tan sencillo. Investigadores del Instituto Psiquiátrico Estatal de Nueva York afirman que las tasas de mejoría no son tan elevadas como se espera. Estos investigadores analizaron un total de 347 personas provenientes de siete hospitales a los cuales se les había suministrado la TEC y se les realizó un seguimiento durante 24 semanas.

En contraste con las tasas de remisión esperadas (del 70 al 90%); en este caso solo se apreció una mejoría que oscilaba entre el 30,3% y el 46,7%. Además, entre los remitentes las tasas de recaídas durante el seguimiento fue del 64,3%. La recaída fue más frecuente se evidenció en personas con depresión psicótica.

Debe aclararse que el estudio realizado por los investigadores de la Wake Forest University solo tomó en consideración un periodo de 2 a 4 semanas después de terminar la TEC mientras que la investigación realizada en el Instituto Psiquiátrico Estatal de Nueva York abarcó no solo un mayor número de casos sino también un periodo mayor de tiempo.

Como puede apreciarse, los resultados de la TEC aún son discutibles y en algunos casos las mejorías no siempre son tan evidentes.


Fuentes:
Vaughn, W. et. Al. (2004) Quality of life and function after electroconvulsive therapy. British Journal of Psychiatry; 185: 405-409.
Prudic, J. et. Al. (2004) Effectiveness of electroconvulsive therapy in community settings. Biological Psychiatry; 55(3): 301-312.
Casarotti, H. et. Al. (2004) Electroconvulsoterapia: fundamentos y pautas de utilización. Revista de Psiquiatría Uruguaya; 68(1): 7-41.
Porter, R. (2003) Breve historia de la locura. Madrid: Turner Publicaciones.

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Jennifer Delgado Suárez

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